鎮静という術後 〜苦痛に耐えなくてもよい状態への私の考え〜

（気付いたら思い切り長文となっていました．ゴメンナサイ．）

いつも貴重な意見・情報の提供や，処置の確認，間違いの指摘などで助けられています．
ありがとうございます．

さてカルテの術後看護記録，「半覚醒」と記載されることを散見します．
特に私が担当した症例で．
実は以前より，少し違和感を感じ続けています．
何故だろうかと，私の考えを纏めてみました．

多くの皆さんに読んで頂けること，密かに期待します．

さて冒頭で結論．
それは，「半覚醒」の状態を「鎮静良好」あるいは「良好鎮静」とイメージして頂きたい，ということなのです．
さてどのようなイメージなのか，時間の流れを利用しお話させてください，
ではしばしの時間をお借りします．

通常の全身麻酔において「覚醒」はとても重要視されています．

何故か？，かつて，手術室から病棟へ戻った患者，部屋で『呼吸が止まる』という怖ろしい危険があったのです．

気管挿管や手術に必要な筋弛緩薬．呼吸を止める筋弛緩薬，その効果が病棟で再燃し，再び呼吸が止まり，意識はあるのに息のできないという地獄．しかも主治医は次の手術に入っていて病棟には不在．

当然にして緊急対応が求められます．

しかし以前，コードブルーやハリーコールのような緊急システムはありませんでした．

今では想像もできないような，怖ろいしい時代があったのです．
なので「正しい覚醒」は命最優先が目的の結果でした．何を差し置いてでも，です．

幸いにして現在，呼吸停止ような危険性はほぼ無くなったと思われます．
2010年4月，呼吸を止める筋弛緩薬の効果を打ち消す，新しい薬剤が発売されました．

写真参照：MSD製薬

ブリディオン®（一般名：スガマデクス）という名の注射薬です．

その効果は目覚ましく，病棟で筋弛緩薬の効果が再燃する恐ろしさ，呼吸が止まる恐ろしさは，これでほぼ 払拭 されたのです．

技術の進歩はまこと有り難いもの．
これで「安心」，のみならず，「安楽」の追求も一段バージョンアップされました．

話は少し逸れますが，今後に向け，厚生労働省の考えは変わりません．
それは更なる入院日数の短縮．そう感じています．

厚生労働省の狙い．医療費削減に向けた不変の政策．
なのでもっとハッキリクッキリの覚醒．

そう，そのまま帰宅さえできるように．

高騰を続ける医療費を削減するためには致し方ないこと．
健康を顧みない高齢者も，さらに増え続けるのですから．

肺塞栓症を防ぐためにも早期の離床は欠かせません．
そこで必要なのはほぼ完全に近い「鎮痛」，と考えます．

されどこの鎮痛，創の痛みだけではないと，私は考え続けています．

腰痛，外尿道口痛，尿管ステント痛，さらに重要なのは嘔気・嘔吐．

これらをきちんと除いてあげなければ，帰宅を望む患者などいないでしょう．
苦痛がなくても，不安だけで帰宅拒否されます．

幸いにして，現状まだ極端な日帰り手術は求められておりません．なので心配はまだ先延ばしできそうです．

さてここで漸く『鎮静』です．前振りが長く申し訳無いです．

辞書大辞林で「鎮静」とは
「騒ぎや興奮した気持ちなどをしずめ落ちつかせること．また，しずまること」
とあります．

病棟で起きる「騒ぎや興奮した気持ち」，その原因はズバリ「苦痛」と考えています．創の痛みだけではありません．

ここでの苦痛とは「創の痛み」と「何らかの苦しさ」のいづれか，あるいは両者．

さて恐縮ですが私の仮説では・・・
不穏，せん妄と呼ばれる高齢者の行動，
仮に苦痛が無いのであれば，譫妄はほとんど起きないものと考えています．
苦痛無きならば，点滴を抜く必要も，バルーンを抜く必要も，ベッドから降りる必要も無い．

創の痛みが無かったとしても，何らかの苦しさがあればそこから逃れようとします．
しかも必死に！

「動かないで，危ないから」と何度繰り返しても，苦しさは消えません．

だって逃げたいのです．

「管が入ってるからオシッコは大丈夫ですよ」と呪文のように唱えても，尿意が消えることはありません．

私が考えるこれら苦痛の最大は，まさにこの尿意，言い換えれば膀胱違和感．
柵を乗り越えてでもトイレへ往きたいのです．耐えられないのだから必死です．

稀に，一体何が起きたのか，ベッド付近に抜かれ捨てられたバルーン，膨らんだままのバルーン．
これも，火事場の馬鹿力の一例なのでしょう．

また寝返りを打てない事による腰痛も重大．創があろうが無かろうが全力で横を向きます．しかももの凄い力なので抑えきれません．

他にも，
酸素マスク，点滴ライン，血圧計，心電図，パルスオキシメーター，ドレーン，硬膜外・IVA-PCインフューザー，バルーンカテーテル，フットポンプ．
狭いベッドに身の置き場なんて有りません．無理に動けば痛む創，モニターの外れを報せるアラーム．

眠られない夜，ただ長い夜．

隣人のイビキ．脚を締め付けるポンプ．鳴り続くアラーム．空調の雑音．遠くから響く笑い声．

特に冬は最悪．
暗闇しか映さない窓．完全に止まった時間，見たくてもどこにも無い時計．

訪室してくれた看護師に訴えたくても，あっと言う間に次の部屋．

ICUシンドローム，集中治療後シンドローム

例えばふっと落ちた昼寝の寝起き直後，状況を把握できないあの一瞬．

目の前にあるもの，点滴のようだとは判る．けどなぜそこにあるのか理解出来ない．
見覚えのない天井．ベッドで寝ているようだとは判る．でもどこの部屋かは判らない．
動けば痛むのに，何が起きたか判らない．だから，その先も見えない．
何かがおかしい．俺はヤバいのか．まさかこのままだと死ぬのか．膨らむ不安，恐怖．
マズイ，逃げねば．母ちゃんのとこに急がねば．
でもなんだ，この身体にまとわりつくものは．邪魔でしようが無い．
仕方無く力ずくで引き剥がす．見えるものは全て引き抜く．
多少は痛むが急がなきゃ．今死にたくない．母ちゃんとこへ急がなきゃ．

私の思うせん妄とは，このような事かと思うのです．

だからなおのこと，苦痛は取り除かねばならない，そう思うのです．

たった一晩とはいえ，苦痛の一晩．
もしここで創が痛めばさらに，地獄の一夜．

なので，私は鎮静を重視します．全身麻酔よりも重視します．

だって，麻酔で眠ってるの間は苦痛の全く無い空間．別世界．

感冒薬や花粉症薬，抗てんかん薬，一部の鎮痛薬．
それらが眠気を持つように，鎮静薬もその特徴として持つ眠気．

その眠気まで利用して，理想的な鎮静を目指しています．
看護師の問いかけに回答ができる，それができる程度の鎮静．

創に手を当てることも無く，顔をしかめることも無ければ．眉間に寄る皺も無い．
穏やかで，微笑みまで見える表情．ただ問いかけが終わると，次第に重くなる瞼．

吐き気も無いので，その眠気が邪魔されることもなし．

患者が術後楽ならば，それは適切な「鎮静」で苦痛の無い証左
患者が術後楽ならば，その表情を見るご家族に膨らまない不安
患者が術後楽ならば，深夜に鳴ることのないナースコール
患者が術後楽ならば，電話で主治医を起こさずに済む夜勤看護師
患者が術後楽ならば，深夜の電話無く，疲れを癒やすこと叶う主治医

結果，患者も，ご家族も，夜勤看護師も，主治医も，みなハッピー．
誰１人も欠けること無く，労苦は不要となる，そう考えて走ってきました．

2023年春に私はときわ会の一員となることを選択しました．
以来，中でも泌尿器科病棟に特化して仕事をしています．
なのでもし同じ想いで伴走して貰えるのなら，どれだけ心強く思えるでしょうか．

患者さんの安全，安心，特に安楽のための鎮静．
そこに理解を頂きたく，こんな長文を認め（したため）ました．

異論反論は熱烈歓迎，それは今後の考え方を強化するに不可欠なエナジー．

願わくばこの長文の読まれた後，皆さんから貴重な意見を頂ければとても嬉しく思います．

患者さんの為，意見交換を望みます．病棟で私を見かけたら．ぜひごご意見を．

さて
この度も最後までお読み頂きありがとうございます
もし役に立ちそうな随筆ならば
ひだり隅，グレーの♥マークをポチ，お願いいたします